De zin en onzin van psychotherapie

Ze lijkt de wind in de zeilen te hebben. Na jaren van keihard werken heeft Merel – eind veertig en werkend in de creatieve sector – eindelijk de leiding over een prestigieus project gekregen. Maar op het moment dat ze met haar team aan het brainstormen is, wordt ze overvallen door somberheid.

Het voelt ineens allemaal zo onbeduidend, zo onbelangrijk. Ze twijfelt aan haar capaciteiten, vindt haar ideeën matig en mist de sprankelende gedrevenheid en humor die haar zo eigen zijn. Ze doet geen oog meer dicht.

Merel: ‘Ik dacht: wat is er toch aan de hand? Is dit de overgang?’ Haar huisarts vindt dat het toch meer klinkt als een depressie en schrijft psychotherapie voor.

Wat is psychotherapie?

Ruim vier op de tien mensen krijgen ooit in hun leven te maken met een psychische aandoening, zoals een depressie, angststoornis, eetstoornis of persoonlijkheidsstoornis. Of ze kampen met relatieproblemen of ophopende werkstress.

Net als bij Merel raadt de huisarts in zulke gevallen vaak psychotherapie aan: een behandelmethode waarbij een therapeut je leert op een andere manier naar problemen en situaties te kijken en er anders mee om te gaan waardoor je je beter gaat voelen.

Sinds Sigmund Freud zo’n honderd jaar geleden zijn befaamde psychoanalyse introduceerde, is het aantal soorten psychotherapie explosief gegroeid. Er zijn inmiddels honderden vormen: van kortdurende, gerichte behandelingen als EMDR, runningtherapie, mindfulness en cognitieve gedragstherapie, tot meer verdiepende behandelingen als systeemtherapie, schematherapie en langdurige psychodynamische psychotherapie – met die laatste ben je zo een paar jaar zoet.

Prettig natuurlijk, dat er veel te kiezen valt, maar dat maakt het wel lastig om te bepalen wat voor jou het beste werkt. En: is het eigenlijk wel zinvol om in therapie te gaan?

Op één hoop

Er is inmiddels veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van psychotherapie. De belangrijkste conclusie is geruststellend: therapie werkt, ongeveer 60 procent van de cliënten knapt op. Maar dit percentage geeft een vertekend beeld, stelt arts en systeemtherapeut Flip Jan van Oenen.

Hij verdiepte zich grondig in al het onderzoek en schreef er het boek Het misverstand psychotherapie over. Van Oenen: ‘Als je alle mensen die in therapie zijn vergelijkt met een controlegroep die op een wachtlijst staat, dan blijkt dat van die laatste groep ruim een derde zich ook vanzelf beter gaat voelen.’ Bij nog eens een derde van de mensen helpt de therapie niet.

Bovendien betekent ‘opgeknapt’ in de studies niet altijd klachtenvrij. Zo’n kleine 30 procent van deze groep is wat minder depressief geworden, maar heeft nog wel steeds depressieve klachten. ‘De term “wetenschappelijk bewezen effectief” betekent dus dat is aangetoond dat ongeveer 30 procent en niet 60 procent van de cliënten is opgeknapt,’ stelt Van Oenen.

Het meest heldere cijfer over de mate waarin therapie werkt, is volgens Van Oenen een cijfer dat het lijden uitdrukt in tijd. ‘Dan zie je dat therapie ervoor zorgt dat mensen gemiddeld 13 procent minder tijd lijdend doorbrengen.’

Ai, dat is een laag cijfer. Betekent dit dat je maar beter niet aan psychotherapie kunt beginnen? ‘Dat is niet de boodschap,’ aldus van Oenen. Ook Marcus Huibers, hoogleraar klinische psychologie en experimentele psychotherapie aan de Amsterdamse VU en psychotherapeut bij het NPI, vindt dat niet.

‘Qua behandelresultaten scoort de geestelijke gezondheidszorg gemiddeld even hoog als de meeste andere zorgsectoren, dus psychotherapie doet het best goed.’ De hiervoor genoemde cijfers kloppen wel, beaamt Huibers. ‘Maar het zijn groepsgemiddelden uit metastudies.

Hierbij worden alle cliënten en alle vormen van therapie uit honderden onderzoeken bij elkaar opgeteld en gemiddeld. Daar heb je niet zoveel aan wanneer je als individu moet inschatten of jij iets aan psychotherapie zult hebben. Bij de grote metastudies verdwijnt het zicht op de individuele verschillen tussen cliënten, terwijl die bij psychotherapie juist heel bepalend blijken te zijn voor een al dan niet geslaagde behandeling.’

Goede klik

Volgens Huibers bestaat er inderdaad een kans dat je als cliënt in de groep mensen valt bij wie psychotherapie niets doet. ‘Alleen weet je dat niet van tevoren. Daarom zou ik er voor de zekerheid vanuit gaan dat je bij de groep hoort die er wél op reageert. Mijn advies is: kies een behandelvorm waarvan jij verwacht dat die het meest zal aanslaan bij jou, dan maak je de kans op een goed behandelresultaat zo hoog mogelijk.’

Misschien wel goed om je bij die afweging te realiseren dat voor de effectiviteit van sommige therapievormen – zoals cognitieve gedragstherapie – inmiddels tonnen bewijs zijn geleverd, terwijl andere, zoals hypnotherapie, veel minder zijn onderzocht.

Daarnaast is de effectiviteit van de specifieke werkingsmechanismen van de therapieën niet onderzocht of niet bewezen.
Hoe weet je überhaupt welke behandeling bij jou past? Huibers: ‘Goeie vraag: dit is precies waar ons huidige psychotherapieonderzoek zich op richt. Omdat het een vrij nieuw onderzoeksgebied is, weten we er nog vrij weinig over.

Maar uit ons eigen onderzoek kwam bijvoorbeeld naar voren dat bij mensen met meerdere, ernstige klachten cognitieve gedragstherapie goed werkt. Wie met relatief eenvoudige klachten kampt, heeft de meeste baat bij interpersoonlijke psychotherapie. Dit is waar we meer naartoe moeten: het boven water halen van specifieke cliëntkenmerken die voorspellen welke therapievorm voor wie het beste werkt.’

Overigens is er een aantal factoren die bij elke therapievorm – dus ook de niet-praatbehandelingen als EMDR en runningtherapie – cruciaal blijkt voor de effectiviteit. Ten eerste werkt therapie beter naarmate je gemotiveerder bent en er positiever tegenover staat. Daarnaast is het belangrijk dat je een goede klik met de therapeut hebt. Het helpt als je zo’n beetje dezelfde verwachtingen hebt van de therapie en het eens bent over de therapiedoelen en de manier van werken (zie ook kader).

Eigen veerkracht

Deze voorwaarden maken de kans groter dat de therapie helpt, maar een garantie is er nooit. Van Oenen merkt dat de maatschappij nogal hoge verwachtingen heeft van hem en zijn vakgenoten: heb je een probleem en kom je er niet uit, dan hoef je alleen even naar een psycholoog te stappen en het wordt gefikst.

Dat idee van maakbaarheid heeft nare kanten, zegt Van Oenen: ‘Als je in de groep valt bij wie therapie niet werkt, dan ontstaat al gauw het idee dat het wel aan jou zal liggen dat je niet vooruitgaat, waardoor je je dubbel een loser voelt.’

De hoge verwachtingen hebben nog een ander negatief effect: uit onderzoek blijkt dat als je mensen langdurig op een wachtlijst zet – een halfjaar bijvoorbeeld – ze vaak minder spontaan herstel laten zien dan de groep die geen professionele hulp zoekt. Waarschijnlijk doordat ze in de wachtstand gaan staan en minder gebruikmaken van hun eigen coping-mechanismen.

VU-hoogleraar Pim Cuijpers, die in 2018 een internationale onderscheiding ontving voor zijn metaonderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie, zegt hierover: ‘Als je niet op die wachtlijst voor therapie had gestaan, zou je bijvoorbeeld misschien meer met je vrienden over je problemen zijn gaan praten. Wie weet zou je eindelijk toch ontslag hebben genomen van die helse baan of had je je wel ingeschreven bij die datingsite.’ Maar als de redding nabij is – lees: de therapie – hoef je dat allemaal niet te doen.

‘Omdat wij mensen in onze samenleving het vooruitzicht geven dat er altijd een professional is die je kan helpen, wordt de eigen veerkracht bij voorbaat ondermijnd,’ vindt ook Van Oenen. ‘We hebben in onze maakbare samenleving sowieso een steeds hogere intolerantie voor lijden. En dat geldt ook voor de omgeving van een depressief iemand. Die denkt al snel: ga dan in therapie. Ook omdat de eigen onmacht dan makkelijker te verdragen is.’

Dat betekent natuurlijk niet dat mensen nooit hulp nodig hebben. Maar de omgeving zou vaak ook wel wat meer steun mogen bieden. Dan is in therapie gaan misschien minder snel aan de orde.

Even aankijken

Cuijpers vindt net als Van Oenen dat we minder van psychotherapie zouden moeten verwachten. ‘Dat is geen populaire boodschap. Als je iemand in je spreekkamer ziet opknappen, denk je als therapeut natuurlijk dat het door jouw behandeling komt, terwijl de kans veel groter is dat het spontaan gebeurde.’

Toch vindt hij dat cliënten het recht hebben om te weten dat therapie kán helpen, maar dat dit niet zeker is en dat het bij de meerderheid niet zoveel verandering brengt in de klachten. ‘Pas dan kunnen ze een goede afweging maken: wil ik wel zoveel tijd investeren en vrij nemen van mijn werk voor therapiesessies als de uitkomst zo onzeker is?’

Het lijkt misschien wijzer om – zeker bij mildere stoornissen – niet meteen naar een therapeut te stappen, maar eerst te proberen om zelf verbeteringen in je leven aan te brengen en steun te zoeken in je omgeving. Van Oenen: ‘Als je een hernia hebt, zegt de huisarts ook dat je het – ook al verrek je van de pijn – minimaal zes maanden moet aankijken omdat 80 procent binnen die tijd vanzelf geneest.’

Aan de andere kant kan therapie wel steunend zijn, ook al helpt het je niet direct van je klachten af. Het is fijn om iemand te hebben die een eindje meeloopt op je reis. Die structuur en veiligheid biedt in een moeilijke periode – of het nu om milde of ernstige psychische klachten gaat. Dat kan nét het verschil maken waardoor je op de been blijft.

Een ander perspectief

Wil je in behandeling, ga dan in eerste instantie voor een kort traject, adviseert Van Oenen. Uit onderzoek blijkt dat de eerste drie tot vijf sessies het meeste effect hebben. ‘Als het na die paar keer beter gaat, kun je het weer een periode op eigen kracht proberen.

Therapie wordt zo niet iets wat je verandert of geneest, maar een soort fysio die je door een moeilijke tijd heen helpt, zodat je er weer een beetje tegen kan.’ Bovendien maakt dat het makkelijker om van therapeut te wisselen als er geen klik is, denkt Cuijpers.

‘Bij antidepressiva doen we het ook zo: knapt een cliënt niet snel genoeg op, dan veranderen we de dosering of proberen een ander medicijn.’ Hij wijst op recent onderzoek waaruit blijkt dat mensen vaak pas na de vijfde poging een succesvolle behandeling vinden: ‘Dat duidt erop dat we wel veel effectieve therapieën hebben, maar nog niet goed weten welke therapie voor wie effectief is.’

Zie een therapeut niet als iemand die je leed oplost, maar als iemand die helpt het te verdragen, vindt Van Oenen. ‘Een therapeut heeft daarvoor meer in huis dan een goede vriend. Zo iemand heeft er namelijk voor doorgeleerd om je problemen in een ander perspectief te plaatsen.

Zijn of haar uitgebreide kennis van het therapiemodel helpt om er betekenis aan te geven. Dat maakt het makkelijker voor de therapeut om al dat leed aan te kunnen, compassievol te blijven luisteren en je het gevoel geven dat je er niet alleen voor staat. Dit uitgangspunt geeft veel realistischere verwachtingen van therapie dan als je ervanuit gaat dat je problemen even worden gefikst.’

Merel moest het vanwege een wachtlijst noodgedwongen een tijd aankijken, wat bij haar een soort recalcitrantie opriep. ‘Ik dacht: ik ga mijn kansen in mijn werk nu niet verspelen; daar heb ik te hard voor gewerkt al die jaren.’ Ze besloot de touwtjes in eigen hand te nemen en in elk geval een paar zaken in haar leven te veranderen. Hierdoor schakelde ze spontaan het werkzame coping-mechanisme ‘actief aanpakken’ in.

Dat deed ze door meer rust en ontspanning in haar leven te brengen. Ze heeft alle sociale media-apps van haar telefoon verwijderd, werkt niet meer in het weekend, plant duidelijk afgebakende rustmomenten met haar gezin en vrienden in en sport veel. ‘Sinds een paar dagen begin ik me toch iets lichter voelen. Ik heb goede hoop.’

Merel heet eigenlijk anders.

Deze lijst is samengesteld m.m.v. de experts die voor het bijgaande artikel werden geïnterviewd. Er bestaan geen cijfers over hoe vaak deze therapieën worden toegepast.