Jules Angst: ‘Af en toe gedeprimeerd zijn is heel menselijk’

Nee, patiënten heeft hij niet meer. Gewoon geen tijd voor; hij zit te vaak voor lezingen en congressen in het buitenland. Zoals deze middag – hij is een van de sprekers op een Amsterdams symposium over depressie.

Maar ook zonder patiënten draait de Zwitserse psychiater Jules Angst (85) nog steeds volle werkweken. Onder andere om de enorme dataverzameling die hij sinds 1978 bijeenbracht, uit te werken. Want Jules Angst is de drijvende kracht achter het grootste en langstlopende epidemiologische onderzoek naar geestelijke gezondheid ter wereld: de Züricher Studie. Hierin wordt een representatieve groep Zwitsers al sinds hun 22ste geregeld ondervraagd over hun psychisch welbevinden.

Het onderzoek heeft al een reeks nieuwe inzichten opgeleverd. Onder andere dat veel depressiepatiënten in feite licht bipolair zijn; ze kennen korte fasen van overdreven vrolijkheid. Ook legde het bloot dat er veel meer zielenpijn is dan artsen zien; veel mensen zijn eigenlijk depressief zonder dat zijzelf of de dokter dat doorhebben.

Daar staat tegenover dat de Züricher Studie laat zien dat behandeling van al dat psychisch leed wel degelijk mogelijk is. En: zin heeft! Mensen worden er aantoonbaar gelukkiger van, weet Jules Angst nu alle deelnemers aan zijn onderzoek recentelijk voor de zevende maal zijn ondervraagd.

Gesprek met een grootheid uit de psychiatrie, die zelf weer op de schouders staat van grensverleggende psychiaters als Carl Gustav Jung en Eugen Bleuler.

U draait al meer dan een halve eeuw mee in de psychiatrie. Wat is er in die periode veranderd op uw vakgebied?

‘Heel veel. Toen ik in 1953 aan mijn opleiding begon in de Bürgholzli-kliniek, had je in de psychiatrie nog maar weinig medicatie. Schizofreniepatiënten werden behandeld met psychoanalyse. Ook door mij – ik ben opgeleid door Manfred Bleuler [de zoon en opvolger van Eugen Bleuler, die was begonnen met psychoanalyse bij schizofrenie, red.]. Maar ik kreeg al snel in de gaten dat psychoanalyse bij deze patiënten nauwelijks effect had.

Toevallig kwamen in die jaren de psychofarmaca ook net op. Ik heb me daar vanaf het begin hard voor gemaakt. Wat voor zégen die medicijnen waren, dat kunnen we ons nu nauwelijks meer voorstellen.’

Je hoort tegenwoordig vaak dat er in de psychiatrie te veel met pillen wordt gestrooid.

‘Die kritiek kunnen mensen zich alleen veroorloven doordat ze niet meer weten hoe het vroeger was. Dat patiënten uit veiligheidsoverwegingen niet eens bestek kregen. Vorken waren al te gevaarlijk. Het was verschrikkelijk!

Sinds de ontwikkeling van al die medicijnen hoeven mensen veel minder gehospitaliseerd te worden. Onze kliniek in Zürich heeft het aantal bedden kunnen halveren. Vooral depressiepatiënten en mensen met een angststoornis worden veel minder vaak opgenomen. Dat is werkelijk een enorme vooruitgang.’

Toch komt uit uw Züricher Studie geen rooskleurig beeld naar voren van de geestelijke gezondheid anno nu. Veel van de ondervraagden blijken niet behandeld te worden voor hun psychische klachten.

‘Ja, dat is een groot probleem. Mensen die eigenlijk depressief zijn, komen vaak bij de huisarts met allerlei vage lichamelijke klachten: hoofdpijn, buikpijn, rugpijn, impotentie, slaapproblemen… En niet met de klacht dat ze zo somber zijn. Als de huisarts dan niet doorvraagt, blijft die depressie onopgemerkt.

Dat was al langer bekend, maar de Züricher Studie laat zien hoe groot het probleem is. Ik heb vanaf het begin van dit onderzoek bewust ook naar fysieke problemen gevraagd, omdat ik er altijd van uitgegaan ben dat je psychiatrische stoornissen niet kunt onderzoeken zonder naar lichamelijke symptomen te kijken. Zo konden we vaststellen dat maar de helft van de mensen van wie je op grond van hun lichamelijke klachten kunt aannemen dat er iets met ze aan de hand is, de diagnose “depressief” krijgt! De andere helft blijft onbehandeld. Terwijl ze líjden! Ze zijn werkelijk ziek.’

Hoe kan het dat huisartsen dat niet zien?

‘Voor een deel ook doordat die mensen net onder de diagnostische drempel blijven. Ze voldoen bijvoorbeeld niet duidelijk aan alle criteria voor depressie. Maar je kunt je dus afvragen of die criteria wel kloppen. Of ze niet te streng zijn.

Kijk naar onze bloeddruk. Waar begint een te hoge bloeddruk, vanaf welk punt moet je gaan behandelen? De ideeën daarover zijn in de loop van de tijd veranderd. We grijpen tegenwoordig eerder in. Dat zou ik in de psychiatrie ook willen.’

Bent u niet bang dat er dan te veel behandeld gaat worden?

‘Nee. Dat hoor je wel vaker, dat er tegenwoordig wordt overbehandeld, maar dat geloof ik niet. Het is eerder zo dat er vroeger te weinig werd behandeld.’

Dat zou dan ook betekenen dat er vroeger meer ongelukkige mensen waren.

‘Maar dat ís ook zo! Wat wij in de Züricher Studie zien, is dat de deelnemers aan dat onderzoek nu vaker worden behandeld voor depressies dan tien jaar geleden, toen ze in de veertig waren. Dus het aantal gediagnosticeerde depressies is de afgelopen jaren gestegen. Maar óók de levenstevredenheid. De mensen uit deze groep zijn gemiddeld gelukkiger geworden doordat ze zijn behandeld. Hoe ouder, hoe gelukkiger. Is dat niet mooi?’

Iets anders wat u hebt ontdekt, is dat veel mensen met een depressie in feite in lichte mate symptomen vertonen van een bipolaire stoornis.

‘Inderdaad. Dat geldt maar liefst voor bijna de helft van de depressiepatiënten. Ze hebben tussen de depressieve periodes door geregeld hypomane fasen, zoals ik dat noem: ze worden niet regelrecht manisch, ze krijgen dus geen wanen, maar ze voelen zich dan net iets té goed. Zelf ervaren ze dat als “lekker actief”, maar ze zijn op zulke dagen veel meer geneigd tot extreem gedrag, tot het nemen van grote risico’s. Ik had bijvoorbeeld een depressiepatiënte die in zo’n fase in één keer drie diamantringen kocht. Anderen gaan op zulke dagen gokken, te hard rijden, drugs gebruiken of te veel drinken.’

Die drank en drugs zijn bij hen dus geen manier om depressieve gevoelens te verjagen?

‘Nee, ze gebruiken ze juist op hun “goede” dagen. Waarschijnlijk doordat ze dan impulsiever zijn. Hypomanie lijkt ook samen te hangen met binge eating – eetaanvallen. Een onderzoekster in Milaan heeft mijn hypomanie-checklist voorgelegd aan mensen die vanwege ernstig overgewicht in aanmerking kwamen voor een maagbandje. De meesten scoorden hoog op die test. Het lijkt er dus op dat veel mensen met ernstig overgewicht aan dit type depressie lijden.’

Leidt dit nieuwe onderscheid tussen ‘pure’ en ‘hypomane’ depressieven nog tot een verschil in behandeling?

‘Ik hoop van wel, maar het moet eerst nog tot de wetenschappelijke wereld doordringen. We weten in ieder geval al dat depressiepatiënten met zo’n hypomane component minder goed reageren op antidepressiva. Ik vermoed dat ze ook een hoger terugvalrisico hebben, dat ze in hun leven dus vaker depressieve fasen zullen doormaken dan de puur depressieven. In die zin is het een zorgelijker groep.

Ze zijn sowieso problematischer, want ze hebben ook vaker angststoornissen, paniekaanvallen, verslavingen, dwangstoornissen en dergelijke dan de puur depressieven. Ze zijn gewoon in álles intenser, zowel in hun pieken als in hun dalen.’

Dus je kunt maar beter honderd procent depressief zijn dan tussendoor zo af en toe een ‘goede’ dag hebben?

‘Het is natuurlijk wel zo dat hypomanie veel minder gestigmatiseerd is dan depressie. Dat blijkt ook uit onderzoeken in andere landen en culturen. Depressies uiten zich wereldwijd heel verschillend, juist doordat er zo’n stigma op rust; dat maakt de manier waarop patiënten zich gedragen, cultuurgevoelig. Maar hypomane fasen zien er overal ter wereld ongeveer hetzelfde uit. De mensen voelen zich vrolijk en tot alles in staat en gedragen zich ook zo – dat wordt nergens aanstootgevend gevonden. Je mág overal licht hypomaan zijn. In het zakenleven al helemaal. Tot je je verspeculeert natuurlijk.

Dat sluit ook wel aan bij het idee dat echte bipolariteit evolutionair gezien een zekere functie heeft. Het gaat meestal gepaard met een verhoogde creativiteit en veel ondernemingszin. Veel grote geesten waren bipolair – Mozart, Van Gogh, Churchill… En ik vermoed dat dat ook geldt voor ontdekkingsreizigers. Waarschijnlijk is dat ook waarom het meer lijkt voor te komen in de Verenigde Staten. Depressieven bleven in Europa, bipolairen trokken naar de Nieuwe Wereld.’

Wat heeft uw Züricher Studie verder voor verrassingen opgeleverd?

‘Een intrigerende uitkomst is dat migraine en spanningshoofdpijn niet twee verschillende dingen zijn. Dat was altijd het idee: dat je óf de ene soort hoofdpijn had, óf de andere. Migraine had iets met verwijding van de bloedvaten in de hersenen te maken en spanningshoofdpijn iets met overdreven spierspanning in de nek. Twee totaal verschillende oorzaken dus.

Maar wat wij nu hebben vastgesteld, is dat beide soorten door elkaar voorkomen, en dat de ene soort ook in de andere kan overgaan. Hoe we dat moeten interpreteren, weet ik niet. Dat is mijn vak ook niet. Maar ik zou zeggen dat er op de achtergrond toch gemeenschappelijke oorzakelijke factoren moeten zijn.’

Bent u in uw onderzoeksgroep ook mensen tegengekomen die nooit psychische problemen hebben?

‘Ja, die heb je inderdaad ook. De meeste mensen maken ooit in hun leven weleens een moeilijke fase door, net zoals we allemaal weleens lichamelijke kwaaltjes hebben, maar er is een kleine groep deelnemers die daar nooit melding van maakt. Die nooit symptomen van depressie noemen.’

Wat zijn dat voor mensen?

‘Ik noem ze “de supernormalen”. Ze maken zo’n tien procent van de deelnemers aan de Züricher Studie uit, schat ik. Ja, wat zijn dat voor mensen… Dat moeten we nog analyseren, maar ze komen in ieder geval vaker uit de lagere inkomensklassen en ze hadden vaker slechte schoolresultaten. Ik vermoed dat er relatief veel mensen onder zitten die wat minder intelligent zijn. Mensen die sowieso minder waarnemen, mensen die zichzelf dus ook minder observeren.’

Ze merken gewoon zelf niet dat ze zich rot voelen?

‘Ze lijken écht nooit gedeprimeerd te zijn. In de Züricher Studie hebben we consequent met interviews gewerkt, zodat we behalve de antwoorden van de ondervraagden zelf ook de observaties van de interviewers in het onderzoek konden verwerken; en die interviewers maken bij deze mensen ook nooit melding van enige tekenen van depressie.’

U praat over deze groep alsof u ze niet zo hoog hebt zitten.

‘Inderdaad, niet echt, nee. Af en toe gedeprimeerd zijn is toch iets heel menselijks? Als je dat nooit hebt, als je dat niet kunt, dat is toch… vreselijk? Gevoelsschommelingen horen erbij, een sterk gevoelsleven hoort bij een gezond mens. Als je dat niet hebt, ga je in de richting van autisme.

Net zo treurig is het wanneer je nooit een piek ervaart. Ik vergelijk zo’n licht hypomane fase altijd met verliefdheid. Als je verliefd bent, ben je ook enigszins hypomaan. Dat wil iedereen toch graag een keer meemaken in het leven?

Ik zag ooit op tv een interview met een zeventigjarige die zei dat hij nooit verliefd was geweest. Hij vertelde het met trots opgeheven borst! Dat is toch een ongelukkig mens? Hij beweerde dat hij zich nooit ongelukkig had gevoeld, maar zo iemand weet niet eens wat geluk is.