Damiaan Denys: ‘Dwangstoornissen kunnen heel je leven verwoesten’

‘Ik vind het een van de mooiste psychiatrische aandoeningen!’ zegt Damiaan Denys enthousiast. En dan, iets voorzichtiger: ‘Als ik dat zo mag uitdrukken.’

Denys, psychiater en hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam, heeft het over dwangstoornissen, ook wel obsessief-compulsieve stoornis (ocs) genoemd. Mensen die lijden aan deze aandoening moeten voortdurend bepaalde handelingen verrichten, omdat ze ervan overtuigd zijn dat er anders iets vreselijks zal gebeuren. De een controleert bijvoorbeeld steeds of de gaskraan wel dicht is, de ander wast eindeloos zijn handen of telt alles. In ernstige gevallen nemen die handelingen uren per dag in beslag en is een normaal leven onmogelijk.

Dwangstoornissen gaan vrijwel nooit vanzelf over, en bij tien tot vijftien procent van de patiënten helpen ook medicijnen en therapie niet. Begin dit jaar was Denys overal in het nieuws met het bericht dat hij spectaculaire resultaten had geboekt bij tot dan toe onbehandelbare patiënten. Denys gebruikte bij hen een relatief nieuwe techniek: diepe brein­stimulatie (dbs). Hierbij worden heel dunne elektroden diep in de hersenen gebracht. Ze prikkelen daar met stroomstootjes een ontregeld gebied. Bij meer dan de helft van de met dbs behandelde patiënten dalen de klachten met een indrukwekkende 70 procent.

En hun klachten verminderen ook nog eens heel snel.

‘Binnen een paar seconden verbetert de stemming al, binnen minuten neemt de angst af en in de dagen daarna vallen ook de dwanggedachten en handelingen weg. Ter vergelijking: als medicijnen of gedragstherapie al helpen, dan nemen de klachten maar met zo’n 45 procent af en het duurt maanden voor het effect merkbaar is.’

Wat is er zo interessant aan een dwangstoornis?

‘Dat je heel abnormaal gedrag ziet bij volstrekt normale mensen. Mensen met dwangklachten hebben namelijk verder perfect normale gedachten en gevoelens. Ze hebben alleen die ene gedachte met absurde inhoud die ze niet van zich af kunnen zetten. Ze kunnen daar op een hele heldere manier over reflecteren. Dat zie je niet bij andere stoornissen, zoals bijvoorbeeld psychoses.

Ik had hier ooit een intelligente jongeman, een student diergeneeskunde, die zei: “Ik moet mijn hemd veertien keer opnieuw ophangen als ik het uittrek, anders zullen mijn ouders sterven.” Dan zeg ik: hoe kan dat nu? Hoe kun je denken dat er een verband bestaat tussen je hemd en de dood van je ouders? Hij antwoordde: “Vijftig procent van mijn geest zegt dat het inderdaad absurd is, maar de andere vijftig procent zegt dat ik het toch moet blijven doen.”‘

Hoe komen mensen op zulke dwanghandelingen?

‘Als een mens worstelt met het leven en er spanning ontstaat, zoekt hij naar een strategie om daarmee om te gaan. Een van de mogelijkheden is ritueel gedrag uitvoeren. Magische handelingen waardoor de nare gevoelens zullen weggaan. Een ritueel is zo krachtig dat ook slimme mensen ervoor vallen. De uitvoering ervan is namelijk altijd minder belastend dan de narigheid die men probeert af te wenden. Wat is een paar keer je hemd uithangen nou in verhouding tot het sterven van je ouders? Op het eind van het gesprek zei die student diergeneeskunde: “Trouwens: het werkt, want ze leven nog.” Dan zie je hoe krachtig een ritueel kan zijn. Als het ooit gewerkt heeft, moet je heel sterk zijn om het daarna niet meer te doen.’

Het lijkt wel een verslaving.

‘Een zogenoemde compulsie is het gevoel dat je gedwongen wordt iets te doen of te denken. Dat heeft een verslaafde ook. En mensen met een eetstoornis eveneens. Bij sommige mensen neemt het heel rare proporties aan. Dan wordt het overmachtig. In de hersenen wordt blijkbaar een mechanisme op gang gebracht dat zichzelf in stand houdt.

Stel, je probeert de dwangmatige gedachte “ik zou mijn kind kunnen wurgen” van je af te spoelen door je handen te wassen. In het begin werkt het met twee keer, maar er treedt gewenning op. Na verloop van tijd moet je het vier keer doen. En op een gegeven moment zijn mensen volledig afhankelijk geworden van de handeling en moeten ze die de hele dag verrichten.

Ook in de hersenen van ocs-patiënten zien we activiteit die lijkt op die van verslaafden. Je ziet trouwens allerlei thema’s terugkomen bij verschillende stoornissen.’

Kunt u daar een voorbeeld van noemen?

‘Obsessie is een veelvoorkomend thema. Je ziet het bij verslaafden die alleen maar kunnen denken aan dat shot heroïne, maar ook bij mensen die de hardnekkige overtuiging hebben dat ze lelijk zijn, en bij dwangpatiënten die altijd bang zijn dat hun moeder iets kan overkomen. Maar ook bij gezonde mensen. Moet je eens kijken naar tennissers, wat een rituelen die uitvoeren! Ik kan me er eentje herinneren die zelfs een brief van zijn grootmoeder in zijn schoenzool stopte. Dat is ook ritueel gedrag om met onzekerheid en druk om te gaan, maar het loopt niet uit de hand. Het dijt niet uit.

Dat fascineert me. Wat is het verschil tussen de obsessionaliteit van een sportman, een patiënt met een dwangstoornis en iemand met een eetstoornis? Dat gefixeerd zijn op iets is zo’n basaal proces, dat moet in de hersenen terug te vinden zijn. In onderzoeken kunnen we ons beter op dat soort dieperliggende mechanismen richten dan op de afzonderlijke stoornissen. Andere dieperliggende thema’s zijn angst, compulsie, impulsiviteit, verlangen naar zekerheid.’

Dwangstoornissen zijn dus ontsporingen van heel gewone hersenmechanismen?

‘Ja. De million dollar question is natuurlijk waarom de een erin blijft hangen en de ander niet. Ik zou dat heel graag onderzoeken.’

Weten we dat nog niet?

‘Nee. We vermoeden dat het gaat om een combinatie van genetische kwetsbaarheid en gebeurtenissen in iemands leven waardoor er scheurtjes komen in het vertrouwen dat diegene heeft in zichzelf en de wereld. Vertrouwen is een heel belangrijk basaal gevoel dat mensen nodig hebben om te kunnen overleven. Je ziet soms een reeks van gebeurtenissen waardoor dat basale vertrouwen wegvalt.

Stel, je bent zeventien en gaat studeren. Je slaagt niet voor je tentamen. Een week later maakt je vriendin het uit. Weer een week later zak je voor je rijexamen. Allerlei dingen mislukken. Het is een heel fragiele kom waarin wij leven. Hij kan zo afbrokkelen. We zijn bovendien afhankelijk van anderen als het om vertrouwen gaat. Je kunt het niet kopen of forceren.

Als mensen zich door het aangetaste vertrouwen gaan fixeren op zekerheid en kennis, begint er een mechanisme te werken dat heel schadelijk kan zijn. Een van onze patiënten is een vrouw die zich afvroeg of haar kind niet was verwisseld in het ziekenhuis. Ze raakte gefixeerd op zekerheid en deed daarom een genetische test. Daaruit bleek dat het 99,99 procent zeker is dat het haar kind is. Maar deze mevrouw denkt dan juist: dat betekent dat er 0,01 procent kans is dat het níét van mij is. Ze is jaren door die gedachte geobsedeerd geweest. Die fixatie op dat kleine stukje onzekerheid kan heel je leven verwoesten. Het is dan net zo’n oude langspeelplaat die blijft hangen. De groef wordt steeds dieper en de kans steeds kleiner dat je eruit komt.’

Uit uw onderzoek bleek dat een deel van de patiënten heel veel baat had bij diepe hersenstimulatie, maar een ander deel weinig. Hoe kan dat?

‘Ik denk dat er twee soorten dwangstoornissen zijn. In de psychiatrie is er een onderscheid tussen “egosyntoon” en “egodystoon”. Egodystoon betekent dat de patiënt het gevoel heeft dat de symptomen niet echt bij hem horen. Hij beseft bijvoorbeeld ergens wel dat het absurd is om uren per dag te douchen, maar kan niet uit zijn hoofd zetten dat hij vies is. Bij dit soort patiënten hielp dbs heel goed.

Egosyntoon is meer zoals een karaktereigenschap. De klachten voelen meer als behorend bij de persoon. De patiënt is bijvoorbeeld al vier uur bezig een tafel recht te zetten en vindt het misschien wel wat overdreven, maar toch ook wel belangrijk dat de tafel recht staat. En eigenlijk vindt hij dat iedereen zijn spullen recht moet zetten. Dit perfectionistische type had weinig baat bij onze behandeling. Ik vermoed dat het probleem bij dit type ook ergens anders in de hersenen zit. De volgende stap is dus onderzoeken waar, en of we het alsnog kunnen verhelpen met breinstimulatie.’

Voor veel mensen klinkt elektrische stimulatie van het brein toch een beetje eng.

‘De methode wordt al twintig jaar toegepast bij bewegingsstoornissen. Al duizenden mensen met de ziekte van Parkinson zijn er goed mee behandeld. In de psychiatrie is het wel relatief nieuw en op een of andere manier vinden mensen dat opeens heel eng. Doordat elektrostimulatie je beleving binnen één seconde kan veranderen, voelen mensen zich bedreigd. Het confronteert ons met het feit dat wij eigenlijk niet meer zijn dan onze hersenen: een klomp vet. En dat raakt aan ons gevoel van persoonlijke waardigheid.’

U bent behalve psychiater ook filosoof. Waar ligt volgens u de ethische grens wat betreft ingrijpen in de hersenen?

‘Ingrijpen doen we al duizenden jaren, daar heb ik geen fundamentele ethische bezwaren tegen. Ook als je cocabladeren kauwt, verander je je hersenen en je gedrag. Met breinstimulatie ligt mijn grens bij cognitive enhancement, het verbeteren van normale functies.

Zo had ik een patiënte die door de hersenstimulatie niet van haar dwangklachten afkwam, maar zich wel opeens gelukkig voelde. Ze vroeg me of ze het apparaatje alsjeblieft mocht houden. Ik heb gezegd dat dat niet kon. Ik ben ervoor om haar van haar klachten af te helpen, niet om haar gelukkiger te maken.’

Maar als we nou met een druk op de knop gelukkig kunnen worden, is dat dan niet geweldig?

‘In principe zou het kunnen. Maar waarom zou je dat willen? Aanwezigheid van lijden is belangrijk om geluk te kunnen proeven. Ik denk dat alleen maar gelukkig zijn niet menselijk is. Uit negatieve dingen kunnen we leren en groeien. Ik vind het niet de taak van een psychiater om al het falen uit te schakelen. Wel om mensen te helpen op een normaal menselijke manier te kunnen leven. Mét tekortkomingen.’